El Fisioterapeuta y sus técnicas para el control de la incontinencia urinaria (IU) desempeñan un papel importante en el tratamiento de esta afección.
La Fisioterapia, como una forma integral de tratamiento, tiene como objetivo la prevención y el tratamiento curativo de IU a través de la educación de la función de micción, información para la utilización adecuada de los músculos del suelo pélvico, así como técnicas de aprendizaje y ejercicios para la adquisición de fortalecimiento muscular. Sus objetivos principales son entonces la reeducación de los músculos del suelo pélvico y su fortalecimiento, ya que, en el la mayoría de los tipos de IU está presente una reducción en la fuerza de esta musculatura.
La American Physical Association’s Section on Women’s Health afirma que el examen interno de los músculos el suelo pélvico es compatible con la práctica Fisioterapéutica, adaptándose a las políticas nacionales de Fisioterapia que requieren pruebas y medidas neuromusculares como ayuda para la evaluación o tratamiento de condiciones médicas específicas.
En la primera línea en el tratamiento de la IU de esfuerzo leve y moderada tenemos los ejercicios de entrenamiento del suelo pélvico de Kegel, pero estos también pueden ser útiles en el tratamiento de la vejiga hiperactiva y el tratamiento de la IU después de una prostatectomía radical o de una resección prostática transuretral (RPTU).
Estos ejercicios consisten en contraer vigorosamente los músculos pubocoxígeos desocupados, los músculos del abdomen o glúteos. Es importante enseñarle al paciente cómo hacerlo durante una inspección digital. Se considera que lo más es realizar entre 40 a 80 contracciones por día con 5s de descanso después de cada contracción para permitir la reoxigenación muscular. También se debe enseñar al paciente a contraer el suelo pélvico antes de toser o levantar de pesos. La duración mínima requerida para lograr resultados son de 15-20 semanas.
Todo el movimiento comienza con una primera señal nerviosa. La primera señal nerviosa se produce en el giro central anterior o en el área 4 de Brodmann. En la capa V de la corteza se encuentra la primera neurona motora cuyo axón alcanza la corona radiata. Las fibras motoras de la corona radiata se vuelven más compactas, constituyendo la rama posterior de la cápsula interna que se encuentra entre el Tálamo y el Putamen. Desde la cápsula interna, el tracto corticoespinal llega al tallo cerebral que llega al Mesencéfalo, el Puente y Bulbo donde se decusa la línea media. En la médula se forma el fascículo lateral cuyas fibras motoras se decusan en aproximadamente 70% en el Bulbo y las restantes forman el tracto corticoespinal anterior.
Los axones del tracto corticoespinal lateral dejan el fascículo lateral y se dirigen hacia la columna anterior de le medula ipsilateral, donde realizan una sinapsis con la segunda neurona motora. También pueden realizar sinapsis con las interneuronas de las láminas V y VIII de Rexed. En el tracto corticoespinal anterior, los axones cruzan la línea media hacia la columna anterior de la médula contralateral, realizando sinapsis allí. A partir de la columna anterior, los axones de la segunda neurona motora forman las radículas y estas se agrupan formando las raíces espinales, que alcanzan el foramen intervertebral, formando los nervios espinales.
¿Y ahora?
No podemos dejar de revisar la jerarquía del control de movimiento (Sherrington) para abordar la lesión de la primera neurona.
El movimiento intencional comienza con un estímulo (luz, sonido, etc.) al que se sigue:
Intención (corteza prefrontal y área suplementaria motora)
Motivación (regiones frontales de la corteza)
Programación (núcleos base)
Comando motor (corteza motora y áreas premotoras
Ajustes posturales (cerebelo y sistema vestibular)
Resumiendo:
La corteza motora es responsable por los movimientos voluntarios y los ajustes anticipatorios.
Los núcleos de base y el cerebelo son responsables de la iniciación, modulación, coordinación, refinamiento y aprendizaje motor.
El tronco encefálico es responsable por los reflejos multimodales y los ajustes anticipatorios.
La médula espinal es responsable de los movimientos reflejos y rítmicos.
Las lesiones de la primera neurona dan lugar a déficits motores que interfieren con la ejecución del movimiento y no sobre un músculo o grupo muscular específico como ocurre en la lesión de la neurona motora periférica.
El patrón clásico de una lesión en la primera neurona incluye:
Parálisis contralateral con mayor implicación en los movimientos distales
Disminución severa de la fuerza muscular con mayor afectación proximal de los miembros.
Envolvimiento mínimo del movimiento del tronco
Disminución de la actividad refleja
Tono muscular (medido como resistencia pasiva a la manipulación) se deprime en la fase inicial
Sin embargo, no debemos olvidar la capacidad de neuro plasticidad del tejido nervioso que permite una franca recuperación, en una lesión de este tipo, de los movimientos más proximales dada la distribución bilateral de las fibras corticoespinales y alguna recuperación de los movimientos distales teniendo en cuenta la preservación del control extrapiramidal.
La Electromiografía (EMG) consiste en el registro extracelular de actividad eléctrica de los músculos y los nervios periféricos. Consiste en la inserción de electrodos de registro en diversos músculos en diferentes partes del cuerpo y el registro espontáneo (en reposo) e inducido (por contracción del musculo) de la actividad muscular eléctrica. La EMG es muy útil en el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares.
La EMG proporciona información sobre el estado fisiológico de conducción de los nervios que inervan un músculo. Engloba tanto los estudios de conducción nerviosa (ECN) como la electromiografia coaxial o las técnicas específicas para alteraciones de la unión neuromuscular. Esta combinación permite realizar un diagnóstico topográfico de las lesiones y, además, informa el grado de la lesión. Permite identificar la localización de una lesión que pueda condicionar una parálisis muscular, tipo de la lesión y la extensión de la misma, así como de su localización (encéfalo, médula espinal, axón, unión neuromuscular, o las fibras musculares).
Las respuestas al estímulo eléctrico producen una serie de ondas (potencial de acción) que se registan en la pantalla del equipo de electromiografía, donde se estudian las características visuales y auditivas de esas dichas ondas. La EMG es una exploración dinámica diseñada especificamente para cada paciente, dependiendo de su historia clínica y exploración neurológica.
La EMG permite:
Localizar la lesión;
Distinguir entre debilidad de origen central o periférico;
Diferenciar entre una neuropatía de tipo axonal o desmielinizante;
Valorar el grado de lesión, su estado evolutivo y su pronóstico.
En Fisioterapia, la EMG nos permite conocer el grado de respuesta, activación y contracción muscular ante estímulos externos o internos. En casos de desequilibrios musculares, nos va a ayudar a determinar de manera real, cuál es la mejor mecánica de determinado ejercicio, para activar más o menos una determinada musculatura.
La EMG tiene várias aplicaciones clínicas. Para continuar leyendo el artículo, pulsa aquí.
Referencia Bibliográfica
Guerra, J.L. (2018). Manual de fisioterapia. Manual Moderno, (2a ed.).
Una de las áreas de actuación de los fisioterapeutas es las disfunciones de las articulaciones temporomandibulares (ATM). Estas disfunciones se caracterizan mayoritariamente por la presencia de dolor en la región facial y preauricular, limitación en los movimientos mandibulares y ruidos durante la realización de movimientos.
¿Sabes cómo es mantenida la posición mandibular?
La posición mandibular es mantenida gracias a los reflejos mandibulares y a la fuerza de la gravedad. Esta posición depende también de la posición ortostática de la persona y de las variaciones necesarias para permitir el funcionamiento de estas articulaciones.
Durante los momentos de vigilia, la posición fisiológica (posición vertical de la cabeza) se caracteriza por la posición de inoclusión fisiológica (PIF): la mandíbula se sitúa de forma que los dientes no estén en contacto y se mantengan separados, mientras los labios se encuentran cerrados, sin hacer fuerza.
La PIF se mantiene gracias a un equilibrio cefálico y de la musculatura responsable por la apertura y cierre de la boca. Al aumentarnos el tono de la musculatura de cierre mandibular los dientes entran en contacto y a esta posición se la llama posición máxima interscuspidación (PIM).
¿Sabías que la PIM es utilizada como referencia para la valoración de los movimientos de la ATM?
Puedes evaluar la apertura, cierre, protrusión, retrusión, y laterotrusiones izquierda y derecha.
La profesión del Fisioterapeuta ha sufrido una gran evolución estos últimos años, rumbo a su autonomía profesional. Esta autonomía conlleva al desarrollo de la capacidad de tomar decisiones clínicas responsables, oportunas, acertadas e independientes para resolver los problemas clínicos.
Estamos hablando del desarrollo del razonamiento clínico, una competencia necesaria e indispensable. Se trata del proceso de pensamiento y toma de decisiones que se produce en la práctica clínica durante el proceso de evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente.
Higgs (2006) lo define como el “Proceso de pensamiento y toma de decisiones clínicas dependiente del contexto de la práctica profesional para orientar las acciones prácticas. Envuelve la construcción de narraciones para dar sentido a los múltiples factores e intereses relacionados con la tarea de razonamiento actual. Ocurre dentro de un conjunto de espacios problemáticos formados por marcos únicos del contexto de trabajo y de modelos de práctica del profesional, así como el contexto del paciente. Utiliza las dimensiones esenciales de la práctica: el conocimiento, la cognición y la metacognición. La toma de decisiones dentro del razonamiento clínico se produce en micro, macro y meta-juicios y pueden ser realizadas de manera individual o colaborativa. Este proceso envuelve habilidades de comunicación, conocimiento y reflexión”.
¿Cuándo ocurre el razonamiento clínico?
Los Fisioterapeutas colocan en práctica su razonamiento clínico al interactuar con sus pacientes, familiares y con los demás miembros del equipo sanitario, donde los planes de tratamiento y las estrategias que se llevan a cabo están diseñadas y basadas en los datos clínicos, en el conocimiento, la experiencia y en el juicio profesional.
Referencias Bibliográficas
Jones MA, Rivett DA. Clinical reasoning for manual therapists. London: Elsevier Butterworth Heinemann; 2004.
Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen G.M. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Phys Ther. 2004; 84 (4): 312-335.
Higgs J, Jones MA, Loftus S, Christensen N. Clinical reasoning in the health professions. 3ª ed. Oxford: Elsevier Butterworth-Heinemann; 2008.
